Questionnaire Pré-Rendez-vous au Cabinet à Montivilliers

Informations personnelles

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

N° de Sécurité Sociale

N° de téléphone

Email

Vérification adresse email

Nom du (des) médecin(s) traitant(s) ou spécialiste(s)

Date du dernier contrôle dentaire

Antécédents

Avez-vous des problèmes ou antécédents ?

Cardiaque

Tachycardie

Arythmie

Angine de poitrine

Infarctus

Diabète

Autre

Allergies

Métal : précisez

Avez-vous déjà subit une opération ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Valve cardiaque

Oui

Non

Pace maker, stents, pontage

Oui

Non

Date

Thyroïde

Oui

Non

Date

Rein

Oui

Non

Date

Greffe

Oui

Non

Cancer

Oui

Non

Date

Traitement en cours :

Autres, médicaments, dosages...

Avez-vous déjà subi une extraction dentaire, durant laquelle vous avez beaucoup saigné ?

Oui

Non

Avez-vous été vacciné dernièrement ?

Oui

Non

Fumez-vous ?

Oui

Non

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Consommez-vous de l'alcool ?

Oui

Non

Etes-vous enceinte ou en cours d'allaitement ?

Oui

Non

Nombre de semaines/mois

Questionnaire pré-rdv

Questionnaire

Cabinet dentaire du Dr APINTILIESEI

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